ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ

Профессия врача непосредственно связана не только с ежедневным общением с людьми, но и с «темной» стороной жизни — болью, стра­даниями, смертью. Врач несет каждодневную ответственность за паци­ента, и цена врачебной ошибки порой — человеческая жизнь. При этом врач, как и «обычный человек», испытывает определенные эмоцио­нальные переживания относительно тех человеческих проблем, с кото­рыми сталкивается на работе, и, чтобы сохранить свое психологическое здоровье, вырабатывает сознательно или неосознанно определенные специфические качества личности, совершает так называемую «про­фессиональную деформацию». Это в первую очередь специфическое снижение эмоциональной чувствительности к стрессовым, негативным переживаниям, к человеческой боли и горю. Знаменитый врачебный «цинизм» позволяет доктору хладнокровно действовать в условиях невыносимого для большинства людей стресса, проводить объектив­ный анализ ситуации и принимать адекватные решения. «Если хирург будет каждый раз переживать ту боль и страх, что испытывает его пациент, он не сможет оперировать». Однако всегда существует угроза перехода конструктивной и адаптивной «профессиональной деформа­ции» в деконструктивное, дезадаптивное, разрушающее личность врача «профессиональное выгорание».

Термин «burnout» («эмоциональное выгорание») был предложен американским психиатром Фрейденбергом в 1974 г. Профессиональное выгорание — совокупность негативных переживаний, связанных с работой, коллективом и всей организацией в целом. Признаки про­фессионального выгорания: 1) чувство безразличия, эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде); 2) дегуманизация (развитие негативного отношения к своим коллегам и клиентам); 3) негативное профессиональное само- восприятие — ощущение собственной некомпетентности, недостатка профессионального мастерства.Выделяют четыре основных фактора, играющие существенную роль в синдроме эмоционального выгорания, - личностный, ролевой, орга­низационный и фактор «контингента».

Личностный фактор. У женщин эмоциональное истощение развива­ется в большей степени, чем у мужчин. Если у мужчин эмоциональное истощение чаще связано с демотивацией, отсутствием удовлетворен­ности (в том числе материальной) от результатов своего труда, то у жен­щин истощение чаще связано с чувством незначимости своей работы, неудовлетворенностью профессиональным ростом. Наиболее подвер­жены профессиональному выгоранию специалисты со склонностью к «сверхконтролю», холодности и авторитарному поведению (эпилепто-идный радикал), склонные к «одержимости сверхценными идеями», к фанатизму (паранойяльный радикал), глубоко сочувствующие, мягкие, склонные к идеализации окружающего, ориентированные на людей и, одновременно, интровертированные, вдохновляющие других и в то же время ведомые (эмотивный и тревожный радикал).

В. Бойко указывает следующие личностные качества, способству­ющие развитию синдрома эмоционального выгорания: склонность к эмоциональной холодности, склонность к интенсивному переживанию негативных обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности.

Ролевой фактор. Эмоциональное выгорание тесно связано с ролевой конфликтностью и ролевой неопределенностью. Работа в ситуации распределенной ответственности между членами «одной команды» снижает возможность синдрома эмоционального сгорания, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию эмо­ционального выгорания профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет объединения действий участ­ников, имеется конкуренция между членами одного коллектива, в то время как успешный результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор. Развитие синдрома эмоционального выгорания связано с наличием напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития эмоцио­нального выгорания — дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это нечеткая органи­зация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, наличие конфликтов как в системе «руководитель — подчиненный», так и между коллегами.

Фактор «контингента» — наличие психологически трудного кон­тингента, с которым приходиться иметь дело врачу (тяжелые больные, конфликтные пациенты и их родственники, асоциальные и склонные к нарушению режима пациенты и т.д.).

Согласно модели М. Буриша (Burisch, 1994), развитие Синдрома эмоционального выгорания проходит ряд стадий. Сначала возника­ют значительные энергетические затраты — следствие экстремально высокой положительной установки на выполнение профессиональной деятельности. Врач стремится максимально «выложиться на работе», полностью «отдает себя людям». По мере развития синдрома все чаще и быстрее появляется нарастающее чувство усталости, которое посте­пенно сменяется разочарованием, снижением интереса к своей работе, появлением различных психосоматических расстройств.

В развитии синдрома эмоционального выгорания М. Буриш выде­ляет следующие стадии, или фазы.

  1. Предупреждающая фаза

а)    Чрезмерное участие:

  • чрезмерная активность;
  • отказ от потребностей, не связанных с работой, вытеснение из сознания переживаний неудач и разочарований;
  • ограничение социальных контактов.

б)    Истощение:

  • чувство усталости;
  • бессонница;
  • угроза несчастных случаев.
  1. Снижение уровня собственного участия

а)    По отношению к сотрудникам, пациентам:

  • потеря положительного восприятия коллег;
  • переход от помощи к надзору и контролю;
  • приписывание вины за собственные неудачи другим людям;

- доминирование стереотипов в поведении по отношению к сотруд­никам, пациентам — проявление негуманного подхода к людям.

б)    По отношению к остальным окружающим:

  • отсутствие эмпатии;

-     безразличие;

  • циничные оценки.

в)    По отношению к профессиональной деятельности:

  • нежелание выполнять свои обязанности;
  • искусственное продление перерывов в работе, опоздания, уход с работы раньше времени;
  • акцент на материальный аспект при одновременной неудовлетво­ренности работой.

г)     Возрастание требований:

  • потеря жизненного идеала, концентрация на собственных потреб­ностях;
  • чувство переживания того, что другие люди используют тебя;
  • зависть.
  1. Эмоциональные реакции

а)       Депрессия:

  • постоянное чувство вины, снижение самооценки;
  • безосновательные страхи, лабильность настроения, апатии.

б)      Агрессия:

  • защитные установки, обвинение других, игнорирование своего участия в неудачах;
  • отсутствие толерантности и способности к компромиссу;
  • подозрительность, конфликты с окружением.
    1. Фаза деструктивного поведения

а)       Сфера интеллекта:

  • снижение концентрации внимания, отсутствие способности выполнить сложные задания;
  • ригидность мышления, отсутствие воображения.

б)      Мотивационная сфера:

  • отсутствие собственной инициативы;
  • снижение эффективности деятельности;
  • выполнение заданий строго по инструкции.

в)      Эмоционально-социальная сфера:

  • безразличие, избегание неформальных контактов;
  • отсутствие участия в жизни других людей либо чрезмерная при­вязанность к конкретному лицу;
  • избегание тем, связанных с работой;
  • самодостаточность, одиночество, отказ от хобби, скука.
  1. Психосоматические реакции и снижение иммунитета
  • неспособность к релаксации в свободное время;
  • бессонница, сексуальные расстройства;
  • повышение давления, тахикардия, головные боли;
  • боли в позвоночнике, расстройства пищеварения;
  • зависимость от никотина, кофеина, алкоголя.
  1. Разочарование и отрицательная жизненная установка
  • чувство беспомощности и бессмысленности жизни;
  • экзистенциальное отчаяние.

Согласно М. Буришу сильная зависимость от работы приводит в итоге к полному отчаянию и экзистенциальной пустоте.

…Синдром профессионального (эмоционального) выго­рания — профессиональный риск и профессиональная вредность врача. Практически в любой медицинской организации можно встре­тить специалистов с разочарованно-злобным или тоскливо-загнан­ным выражением на лице. Значит ли это, что врач обязан «сгореть на работе»? Конечно, нет. Поскольку болезнь предупредить легче, чем лечить, то и профилактика СЭВ значительно приятнее и проще, чем лечение.

Прежде всего, врачу, как и любому специалисту по работе с людьми следует помнить о так называемом «правиле табуретки». Как табуретка обладает устойчивостью при опоре на четыре «ноги», так и психика человека держится на четырех «китах»:

  • работа, которая является ценной, приносит удовлетворение и дает возможности для профессионального роста;
  • семья и близкие, то есть круг лиц, наполняющих жизнь человека ощущением эмоциональной поддержки, сопричастности и нуж­ности;
  • сексуальная удовлетворенность — не только физиологическая, но и социальная, поло-ролевая, удовлетворенность собой как мужчи­ной или женщиной во всех проявлениях;
  • хобби, увлечение, творчество как возможность саморазвития и самореализации вне границ семьи и работы.

Предпочтение, «перенос веса» на одну из ножек табуретки выво­дит из состояния равновесия всю конструкцию, что рано или поздно может закончиться «падением». Естественно, первые же попытки внести какие-то изменения в систему своей жизни и работы встреча­ют сопротивление, как со стороны самого человека, так и со стороны окружения. Но тут уже приходится выбирать — дожить до глубокой старости в добром здравии при ясном уме и мироощущении или «сго­реть на работе» и озлобиться на весь мир, страдая от полного букета психосоматики. Начинать изменения всегда трудно и поэтому не стоит подходить к вопросу сразу радикально. Рассмотрим на следующем примере.

Идеальный режим дня выглядит следующим образом:

Правило 8/8/8

  • 8 часов сон,
  • 8 часов работа,
  • 8 часов отдых.

Гигиена сна

  • Ложиться спать до 24 часов.
  • Сон не менее 8 часов в тишине и темноте.
  • Достаточное и сбалансированное питание в течение дня.
  • Ежедневные аэробные нагрузки не менее 60 минут.
  • Наличие хобби, увлечения.
  • Социально-полезная деятельность.

Идеал не догма, а руководство к действию. Практически любой врач отнесется к подобному расписанию достаточно иронично — «8 часов сон?! 8 часов работа?! 8 часов отдых?! — покажите мне, где так можно жить?!». Поэтому, возможно, удобнее будет начинать со следования «правилу 20 минут».

20 минут в день на здоровье — зарядка, приседания, отжимания, без рекордов, просто так. 20 минут в день — самообразование — полезная книга, новый язык, новый навык. 20минут в день —развлечение — просто ради удовольствия, хоть мячик локтем набивать. 20минут в день — толь­ко семейные новости. 20 минут в день — игра с детьми. И так далее. 20 минут! Но! Каждый день!Можно больше. Меньше — нельзя! Эти 20минут должны принадлежать только конкретному делу.

Психологически нам легко найти «всего» 20 минут на подобные мелочи, но для нашего организма и наших близких эти 20 минут вос­принимаются как почти час. Дополнительный час нашей жизни. А то и целые сутки себе в подарок.

Другое полезное и рекомендуемое упражнение «Сундучок позитива» или «Способ Гарри Поттера»:

Перед сном, уже лежа в постели, вы закрываете глаза и начинаете мысленно складывать обиды, расстройства и тревоги прошедшего дня на тумбочку рядом с кроватью (или просто «сбрасываете» на пол) или, как в фильме про Гарри Поттера (кто не видел — спросите у детей), «вытаскиваете» из головы клубки негатива, сгустки тревог и комочки обид. «Очистив» голову от негатива, начинаете вспоминать, что хорошего, доброго, светлого, вечного вы сделали за сегодняшний день, какие дела закончили, с какими позитивными проявлениями жизни встретились. Важны любые мелочи. Вспомнив все, похвалите себя, как вам приятнее — «молодец, умница, хорошая моя и т.п.», улыбнитесь и пожелайте себе мысленно «спокойной ночи». После чего засыпайте.

Если с засыпанием проблемы, значит, организм находится в состо­янии стресса, необходимо расслабиться. В этом случае вам поможет несколько минут дыхания по технике «4—7—8»: лежа в постели делаете плавный спокойный вдох протяженностью 4 секунды, затем задержи­ваете дыхание на 7 секунд и делаете плавный выдох длительностью 8 секунд. Повторяете несколько раз. Засыпание наступает, как прави­ло, в течение нескольких минут. Это же упражнение хорошо помогает справиться с тревогой, волнением и наплывом других негативных эмо­ций, если «стресс» застал вас внезапно среди рабочего дня.

Другие способы и принципы повышения стрессоустойчивости и про­филактики профессионального выгорания

  • Утром выполняйте упражнение «резиновое лицо» — в течение 3-х минут совершать разнообразные гримасы, задействуя все мими­ческие мышцы. Это упражнение способствует бодрости, снимает напряжение с лица, разблокирует фиксированные эмоции и улуч­шает коммуникативные способности.
  • При необходимости особенно энергичного настроения, выпол­няется упражнение «тигренок» — ноги на ширине плеч, руки на уровне плеч, согнуты в локтях, взгляд перед собой (тигр перед прыжком). На вдохе, втягивая в себя воздух, сжать руки в кула­ки, крепко зажмуриться и тут же без паузы резко выдохнуть «с рыком», одновременно широко раскрывая глаза и «выбрасывая

когти». Повторить 3—5 раз в быстром темпе без пауз. Следует выполнять с осторожностью при склонности к артериальной гипертензии.

  • Контролируйте информацию. Отсутствие достоверной инфор­мации рождает тревогу и способствует стрессу. Будьте в курсе информации, значимой для вас, вашей работы и организации в целом.
  • Уважайте себя. Помните, что в вашем арсенале должно быть не меньше 15 действительно убедительных причин для уважения к вам. Если не можете сразу вспомнить 15 — не страшно. Средний показатель для «обывателя» — 3—5 «комплиментов» в свой адрес. Регулярно расширяйте список замечательных качеств себя как человека, как специалиста, как представителя организации, в которой работаете.
  • «Доброе слово и кошке приятно». Не стесняйтесь похвалить коллегу, выразить уважение к сотруднику, подчеркнуть лич­ные и профессиональные успехи человека, с которым работаете. Помните — комплимент должен быть объективным и обоснован­ным. Избегайте лести и слащавости. Лесть — признак манипуля­ций!
  • Уважайте своих пациентов. Помните, что высказывания ваших пациентов, как правило, не имеют отношения лично к вам, а при­крывают тревогу, сомнения и неуверенность самого пациента. Не присоединяйтесь к негативным высказываниям пациента. Лучше «уйдите» от эмоций и выясните — какой конкретно помощи, информации, действий ожидает от вас пациент. Предоставьте ему реальные решения его проблемы. Это же относится к взаимоотно­шениям в коллективе.
  • Всегда конкретизируйте претензии, замечания и критику в свой адрес и в адрес организации. Не играйте с оппонентом в «чте­ние мыслей». Демонстрируйте желание находить конструктивные решения. Избегайте недоказуемых, необоснованных и излишне эмоциональных высказываний и комментариев. Излагайте свое мнение в «Я-концепции» — «я думаю, я считаю, мне представля­ется, я чувствую себя определенным образом, у меня это вызывает определенные эмоции».
  • В конфликтных ситуациях не спорьте с оппонентом. Используйте для решения конфликтов принципы «психологического айки­до» — «согласись и опровергни» (согласен, но...) или «согласись и пройди дальше» (хорошо, и поэтому...).

Разделяйте работу и дом. Выберите себе условные «кнопки», вклю­чающие вас в рабочее или домашнее состояние. Это может быть некое действие (снять часы, придя домой), предмет (белый халат, бейдж носят только на работе), одежда («рабочие» и «домашние» туфли) и т.п.

  • Берегите свое время. Для того чтобы времени «хватало на все», распределяйте дела по критериям: «срочно — важно», «сроч­но — не важно», «важно — не срочно», «не срочно — не важно». Срочно — только то, для чего установлены конкретные сроки. Важно — только то, что касается вопросов «жизни и смерти» и перспектив вас, ваших пациентов, ваших близких. Планируйте свой день заранее, анализируйте причины нехватки времени. Избегайте «воров времени» в виде «пустых» разговоров, бесцель­ного времяпрепровождения, неконкретных заданий и т.п.
  • После работы повторите упражнение «резиновое лицо», чтобы снять накопленные за день эмоции.
  • Ходите в гости и принимайте дома гостей. Семья, замыкающаяся только на себе, как и любая социальная система, сначала «консер­вирует» все внутренние проблемы, а затем деградирует.
  • Общайтесь с социально и профессионально успешными людь­ми. Это мотивирует к развитию. Посещайте профессиональные сообщества, научные конференции.
  • Развивайтесь. Не реже чем раз в полгода осваивайте какой-либо новый навык — новый хирургический узел или новый иностран­ный язык, на ваше усмотрение.
  • Улыбайтесь! Наша улыбка, во-первых, тесно связана с выработкой в нашей голове таких замечательных веществ, как «эндорфины», которые еще называют «внутренними наркотиками организма». Но, кроме них, еще есть так называемые «нейротрансмиттеры», которые отвечают в нашем организме за радость, любовь, страсть, желания. За стремления и мечты. За удовольствие жить и рабо­тать, помнить о прошлом и познавать новое в гармонии с собой и миром. Нейротрансмиттеры бывают возбуждающие и тор­мозящие. Возбуждающие нейротрансмиттеры «включают» нашу нервную систему, действуя подобно педали «газа» автомобиля. К ним относятся допамин, гистамин, норадреналин, адреналин, глютамат, ацетилхолин. Тормозящие нейротрансмиттеры являют­ся «выключателями» нервной системы, приводя ее в равновесие с возбуждением, действуя подобно педали «тормоза». Это гамма- аминомасляная кислота, допамин, серотонин, ацетилхолин, тау­рин. Таким образом, некоторые из этих веществ могут выполнять функции и «газа» и «тормоза». В двух словах можно отметить, что ацетилхолин улучшает память и способность к обучению,

допамин повышает либидо и настроение, делает человека более живым и активным, норадреналин и адреналин влияют на способ­ность действовать в условиях стресса и неопределенности, быть решительным, серотонин влияет на настроение, аппетит, эмоци­ональное равновесие и управление мотивацией, ГАМК отвечает за стрессоустойчивость и способность расслабляться. Важно, что для нашего мозга физиологически не является абсолютно прин­ципиальным — запускается ли работа всей этой биофабрики объ­ективной реальностью или субъективным представлением об это реальности. Поэтому — «улыбайтесь, господа, улыбайтесь!»

некое действие (снять часы, придя домой), предмет (белый халат, бейдж носят только на работе), одежда («рабочие» и «домашние» туфли) и т.п.

  • Берегите свое время. Для того чтобы времени «хватало на все», распределяйте дела по критериям: «срочно — важно», «сроч­но — не важно», «важно — не срочно», «не срочно — не важно». Срочно — только то, для чего установлены конкретные сроки. Важно — только то, что касается вопросов «жизни и смерти» и перспектив вас, ваших пациентов, ваших близких. Планируйте свой день заранее, анализируйте причины нехватки времени. Избегайте «воров времени» в виде «пустых» разговоров, бесцель­ного времяпрепровождения, неконкретных заданий и т.п.
  • После работы повторите упражнение «резиновое лицо», чтобы снять накопленные за день эмоции.
  • Ходите в гости и принимайте дома гостей. Семья, замыкающаяся только на себе, как и любая социальная система, сначала «консер­вирует» все внутренние проблемы, а затем деградирует.
  • Общайтесь с социально и профессионально успешными людь­ми. Это мотивирует к развитию. Посещайте профессиональные сообщества, научные конференции.
  • Развивайтесь. Не реже чем раз в полгода осваивайте какой-либо новый навык — новый хирургический узел или новый иностран­ный язык, на ваше усмотрение.
  • Улыбайтесь! Наша улыбка, во-первых, тесно связана с выработкой в нашей голове таких замечательных веществ, как «эндорфины», которые еще называют «внутренними наркотиками организма». Но, кроме них, еще есть так называемые «нейротрансмиттеры», которые отвечают в нашем организме за радость, любовь, страсть, желания. За стремления и мечты. За удовольствие жить и рабо­тать, помнить о прошлом и познавать новое в гармонии с собой и миром. Нейротрансмиттеры бывают возбуждающие и тор­мозящие. Возбуждающие нейротрансмиттеры «включают» нашу нервную систему, действуя подобно педали «газа» автомобиля. К ним относятся допамин, гистамин, норадреналин, адреналин, глютамат, ацетилхолин. Тормозящие нейротрансмиттеры являют­ся «выключателями» нервной системы, приводя ее в равновесие с возбуждением, действуя подобно педали «тормоза». Это гамма- аминомасляная кислота, допамин, серотонин, ацетилхолин, тау­рин. Таким образом, некоторые из этих веществ могут выполнять функции и «газа» и «тормоза». В двух словах можно отметить, что ацетилхолин улучшает память и способность к обучению, допамин повышает либидо и настроение, делает человека более живым и активным, норадреналин и адреналин влияют на способ­ность действовать в условиях стресса и неопределенности, быть решительным, серотонин влияет на настроение, аппетит, эмоци­ональное равновесие и управление мотивацией, ГАМК отвечает за стрессоустойчивость и способность расслабляться. Важно, что для нашего мозга физиологически не является абсолютно прин­ципиальным — запускается ли работа всей этой биофабрики объ­ективной реальностью или субъективным представлением об это реальности. Поэтому — «улыбайтесь, господа, улыбайтесь!»

Гринберг М.П.